ВАША ЗАЯВКА:

Вы рассчитываете на наши услуги для организации Вашего лечения во Франции? Вместе с СОЮЗ МЕД-ом - это быстро и просто! Для этого Вам будет достаточно заполнить бесплатно нижеследующий вопросник. По получении Вашей заявки СОЮЗ МЕД в течении 48 часов передает Вам расценку с различными возможностями по организации Вашего пребывания и лечения во Франции.

После ознакомления и Вашего согласия (fax, mail, tel) СОЮЗ МЕД обязуется сообщить Вам в течении недели: даты свиданий, фамилии врачей, адрес клиники и все другие запрошенные Вами услуги.

Для этого заполните, пожалуйста, и отправьте нам нижеследующий формуляр:(*Имя и Фамилия - латинскими буквами)

ЛИЧНОСТЬ ПАЦИЕНТА

Г-н / Г-жа / Барышня / Ребенок
Фамилия*:
Имя*:
Дата рождения: / /
Адрес :
Страна :
Телефон :
Факс :
Майл :
Доступ к медицитским
документам: 		Да Нет
Известные ранее болезни Нет
Да, если да:
Есть ли в СоюзМеде Ваше досье: Да Нет

ЗАПРАШИВАЕМЫЕ УСЛУГИ:

Общее обследование : Да Нет
Консультации :  
Специальность
 
Иссдедования : Лабаратотия
Рентген или УЗИ
Я.М.Р. или Сканер
Эндоскопия
Госпитализация:
Специальность
Реабилитация : Да Нет
Желаемый город : Париж / Марсель / Ницца
Желаемая дата : - - до - -

 

CONTACT PERSON (или опекун)

Mister / Mrs / Miss
Фамилия :
Имя :
Факс :
Майл :
Телефон :

 

ДРУГИЕ УСЛУГИ:

Сопровождающий врач : : Да Нет
Переводчик : Да Нет
Автомобиль с шофером : Да Нет
Гостиница : Да Нет
  stars persons
Экскурсии : Да Нет

....................................................................................

....................................................................................
УСЛОВИЯ ОРГАНИЗАЦИИ:

После ознакомления и Вашего согласия (fax, mail, tel) СОЮЗ МЕД обязуется сообщить Вам в течении недели: даты свиданий, фамилии врачей, адрес клиники и все другие запрошенные Вами услуги.

После обоюдного согласия, Вам надо будет подтвердить это письменно факсом или майлом за 72 часа до первого медицинского свидания. При отсутствии подтверждения СОЮЗ МЕД держит за собой право анулировать Ваше лечебное пребывание без возмещения расходов по организации.

Медицинские и другие расходы по пребыванию и транспорту лежат полностью на Вас. Первоначальная расценка - не окончательная, она может оказаться больше или меньше в зависимости от состояния Вашего здоровья и медицинских оекомендаций. СОЮЗ МЕД не несет никакой ответственности за результаты Вашего лечения и пребывания. В случае ануляции с Вашей стороны организованного нами путешествия никакие расходы не будут возмещены.